Основна концепция
Парентералното хранене (ПХ) е доставянето на хранителни вещества чрез интравенозно приложение като хранителна поддръжка преди и след операция и за критично болни пациенти. Всички хранителни вещества се доставят парентерално, наречено тотално парентерално хранене (ТПХ). Пътищата на парентерално хранене включват периферно интравенозно хранене и централно интравенозно хранене. Парентералното хранене (ПХ) е интравенозното доставяне на хранителни вещества, необходими на пациентите, включително калории (въглехидрати, мастни емулсии), есенциални и неесенциални аминокиселини, витамини, електролити и микроелементи. Парентералното хранене се разделя на пълно парентерално хранене и частично допълнително парентерално хранене. Целта е да се даде възможност на пациентите да поддържат хранителния си статус, наддаване на тегло и заздравяване на рани, дори когато не могат да се хранят нормално, а малките деца да могат да продължат да растат и да се развиват. Интравенозните инфузионни пътища и инфузионни техники са необходими гаранции за парентерално хранене.
Показания
Основните показания за парентерално хранене са тези с гастроинтестинална дисфункция или недостатъчност, включително тези, които се нуждаят от домашна парентерална хранителна подкрепа.
Значителен ефект
1. Стомашно-чревна обструкция
2. Нарушена абсорбционна функция на стомашно-чревния тракт: ① Синдром на късото черво: обширна резекция на тънките черва >70%~80%; ② Заболяване на тънките черва: заболяване на имунната система, чревна исхемия, множествени чревни фистули; ③ Радиационен ентерит, ④ Тежка диария, нелечима; Повръщане, предизвикано от полов акт > 7 дни.
3. Тежък панкреатит: Първа инфузия за спасяване на шок или MODS, след стабилизиране на жизнените показатели, ако чревната парализа не е елиминирана и ентералното хранене не може да бъде напълно понесено, това е индикация за парентерално хранене.
4. Високо катаболитно състояние: обширни изгаряния, тежки сглобени наранявания, инфекции и др.
5. Тежко недохранване: Недохранването с дефицит на протеини и калории често е съпроводено с гастроинтестинална дисфункция и не може да понесе ентерално хранене.
Поддръжката е валидна
1. Периоперативен период на големи операции и травми: Хранителната поддръжка няма значителен ефект върху пациенти с добър хранителен статус. Напротив, тя може да увеличи инфекциозните усложнения, но може да намали следоперативните усложнения при пациенти с тежко недохранване. Пациентите с тежко недохранване се нуждаят от хранителна поддръжка 7-10 дни преди операцията; за тези, при които се очаква да не възстановят стомашно-чревната функция в рамките на 5-7 дни след голяма операция, парентералното хранене трябва да започне в рамките на 48 часа след операцията, докато пациентът може да получи адекватно хранене. Ентерално хранене или прием на храна.
2. Ентерокотанни фистули: При условие за контрол на инфекцията и адекватен и правилен дренаж, хранителната поддръжка може да доведе до самоизлекуване на повече от половината ентерокотанни фистули, а окончателната хирургия се е превърнала в последното лечение. Парентералната хранителна подкрепа може да намали секрецията на стомашно-чревна течност и фистулния поток, което е полезно за контрол на инфекцията, подобряване на хранителния статус, повишаване на процента на излекуване и намаляване на хирургичните усложнения и смъртност.
3. Възпалителни заболявания на червата: При пациенти в активен стадий на заболяването или усложнени с абдоминален абсцес, чревна фистула, чревна непроходимост и кървене и др. парентералното хранене е важен метод на лечение. То може да облекчи симптомите, да подобри храненето, да успокои чревния тракт и да улесни възстановяването на чревната лигавица.
4. Пациенти с тежко недохранване и тумор: При пациенти със загуба на телесно тегло ≥ 10% (нормално телесно тегло) трябва да се осигури парентерално или ентерално хранително подпомагане 7 до 10 дни преди операцията, до ентерално хранене или връщане към хранене след операцията.
5. Недостатъчност на важни органи:
① Чернодробна недостатъчност: пациентите с чернодробна цироза са в отрицателен хранителен баланс поради недостатъчен прием на храна. По време на периоперативния период на чернодробна цироза или чернодробен тумор, чернодробна енцефалопатия и 1 до 2 седмици след чернодробна трансплантация, тези, които не могат да се хранят или да получават ентерално хранене, трябва да получат парентерално хранене.
② Бъбречна недостатъчност: остро катаболитно заболяване (инфекция, травма или полиорганна недостатъчност), комбинирано с остра бъбречна недостатъчност, пациенти на диализа с хронична бъбречна недостатъчност и недохранване, нуждаещи се от парентерална хранителна подкрепа, тъй като не могат да се хранят или да получават ентерално хранене. По време на диализа за хронична бъбречна недостатъчност, парентерална хранителна смес може да се влива по време на интравенозно кръвопреливане.
③ Сърдечна и белодробна недостатъчност: често комбинирана със смесено протеиново-енергийно недохранване. Ентералното хранене подобрява клиничното състояние и стомашно-чревната функция при хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и може да е от полза за пациенти със сърдечна недостатъчност (липсват доказателства). Идеалното съотношение глюкоза към мазнини при пациенти с ХОББ все още не е определено, но съотношението мазнини трябва да се увеличи, общото количество глюкоза и скоростта на инфузия трябва да се контролират, трябва да се осигуряват протеини или аминокиселини (поне 1 г/кг.ден) и да се използва достатъчно глутамин при пациенти с критично белодробно заболяване. Полезно е за защита на алвеоларния ендотел и чревно-асоциираната лимфоидна тъкан и за намаляване на белодробните усложнения. ④Възпалителна адхезивна чревна непроходимост: периоперативната парентерална хранителна поддръжка в продължение на 4 до 6 седмици е полезна за възстановяване на чревната функция и облекчаване на обструкцията.
Противопоказания
1. Хора с нормална стомашно-чревна функция, адаптиращи се към ентерално хранене или възстановяващи стомашно-чревната функция в рамките на 5 дни.
2. Нелечими, без надежда за оцеляване, умиращи или необратими пациенти в кома.
3. Тези, които се нуждаят от спешна операция и не могат да осъществят хранителна поддръжка преди операцията.
4. Сърдечно-съдовата функция или тежките метаболитни нарушения трябва да бъдат контролирани.
Хранителен път
Изборът на подходящ път на парентерално хранене зависи от фактори като анамнеза за съдови пункции на пациента, венозна анатомия, коагулационен статус, очаквана продължителност на парентералното хранене, условията на лечение (хоспитализация или не) и естеството на основното заболяване. За стационарните пациенти, краткосрочната периферна венозна или централна венозна интубация е най-честият избор; за дългосрочно лечение на пациенти в извънболнични условия най-често се използват периферна или централна венозна интубация или подкожни инфузионни кутии.
1. Периферен интравенозен парентерален път на хранене
Показания: ① Краткосрочно парентерално хранене (<2 седмици), осмотично налягане на хранителния разтвор по-малко от 1200mOsm/LH2O; ② Централен венозен катетър е противопоказан или е невъзможен; ③ Инфекция на катетъра или сепсис.
Предимства и недостатъци: Този метод е прост и лесен за изпълнение, може да избегне усложнения (механични, инфекция), свързани с централната венозна катетеризация, и е лесен за ранно откриване на флебит. Недостатъкът е, че осмотичното налягане на инфузията не трябва да е твърде високо и се изискват многократни пункции, което е предразположено към флебит. Следователно, не е подходящ за продължителна употреба.
2. Парентерално хранене през централна вена
(1) Показания: парентерално хранене за повече от 2 седмици и осмотично налягане на хранителния разтвор по-високо от 1200mOsm/LH2O.
(2) Път на катетеризация: през вътрешната югуларна вена, подключичната вена или периферната вена на горния крайник до горната празна вена.
Предимства и недостатъци: Катетърът в подключичната вена е лесен за движение и грижа, а основното усложнение е пневмоторакс. Катетеризацията през вътрешната югуларна вена ограничава югуларното движение и превръзката и води до малко повече усложнения от локален хематом, артериално увреждане и инфекция на катетъра. Катетеризация от периферна вена към централна (PICC): Цефалната вена е по-широка и по-лесна за поставяне от цефалната вена, което може да избегне сериозни усложнения като пневмоторакс, но увеличава честотата на тромбофлебит и интубационна дислокация, както и трудността при операцията. Неподходящите пътища за парентерално хранене са външната югуларна вена и бедрената вена. Първият има висок процент на неправилно поставяне, докато вторият има висок процент на инфекциозни усложнения.
3. Инфузия с подкожно поставен катетър през централен венозен катетър.
Хранителна система
1. Парентерално хранене с различни системи (серийни многофлаконни, многофункционални и диафрагмени торбички):
①Серийно предаване на няколко бутилки: Няколко бутилки с хранителен разтвор могат да бъдат смесвани и предавани последователно през „трипътната“ или Y-образна инфузионна тръба. Въпреки че е проста и лесна за изпълнение, тя има много недостатъци и не бива да се препоръчва.
②Разтвор на общо хранителни вещества (TNA) или всичко в едно (AIl-in-One): Асептичната технология на смесване на разтвор на общо хранителни вещества е да се комбинират всички дневни съставки за парентерално хранене (глюкоза, мастна емулсия, аминокиселини, електролити, витамини и микроелементи)), смесени в торбичка и след това вляти. Този метод прави въвеждането на парентерално хранене по-удобно, а едновременното въвеждане на различни хранителни вещества е по-разумно за анаболизма. Завършване Тъй като мастноразтворимият пластификатор от поливинилхлорид (PVC) торбички може да причини определени токсични реакции, в момента поливинилацетатът (EVA) се използва като основна суровина за торбичките за парентерално хранене. За да се осигури стабилността на всеки компонент в разтвора на TNA, приготвянето трябва да се извършва в определения ред (вижте Глава 5 за подробности).
③Диафрагмен сак: През последните години в производството на готови сакове за парентерален хранителен разтвор се използват нови технологии и нови пластмасови материали (полиетилен/полипропиленов полимер). Новият продукт с пълен хранителен разтвор (двукамерен сак, трикамерен сак) може да се съхранява при стайна температура в продължение на 24 месеца, като се избягва проблемът със замърсяването на хранителния разтвор, приготвен в болница. Той може да се използва по-безопасно и удобно за парентерално хранене през централна или периферна вена при пациенти с различни хранителни нужди. Недостатъкът е, че не може да се постигне индивидуализация на формулата.
2. Състав на разтвора за парентерално хранене
Съставът на хранителните препарати се формулира според хранителните нужди и метаболитния капацитет на пациента.
3. Специална матрица за парентерално хранене
Съвременното клинично хранене използва нови мерки за допълнително подобряване на хранителните формули, за да се подобри поносимостта на пациента. За да се отговори на нуждите на хранителната терапия, за специфични пациенти се предоставят специални хранителни субстрати за подобряване на имунната функция на пациента, подобряване на чревната бариера и подобряване на антиоксидантния капацитет на организма. Новите специални хранителни препарати са:
①Мастна емулсия: включително структурирана мастна емулсия, мастна емулсия с дълга верига, мастна емулсия със средна верига и мастна емулсия, богата на омега-3 мастни киселини и др.
②Аминокиселинни препарати: включително аргинин, глутаминов дипептид и таурин.
Таблица 4-2-1 Енергийни и протеинови нужди на хирургични пациенти
Състояние на пациента енергия Kcal/(kg.d) протеин g/(kg.d) NPC: N
Нормално-умерено недохранване 20~250.6~1.0150:1
Умерено напрежение 25~301.0~1.5120:1
Висок метаболитен стрес 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Горене 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: Съотношение на азотни калории от непротеини към азот
Парентерална хранителна подкрепа при хронично чернодробно заболяване и чернодробна трансплантация
Непротеинова енергия Kcal/(kg.d) протеин или аминокиселина g/(kg.d)
Компенсирана цироза 25~35 0.6~1.2
Декомпенсирана цироза 25~35 1.0
Чернодробна енцефалопатия 25~35 0.5~1.0 (увеличаване на съотношението на аминокиселините с разклонена верига)
25~351.0~1.5 след чернодробна трансплантация
Въпроси, изискващи внимание: Обикновено се предпочита орално или ентерално хранене; ако не се понася, се използва парентерално хранене: енергията се състои от глюкоза [2 г/(кг.ден)] и емулсия от мазнини със средна дълга верига [1 г/(кг.ден)], мазнините представляват 35~50% от калориите; източникът на азот се осигурява от сложни аминокиселини, а чернодробната енцефалопатия увеличава дела на аминокиселините с разклонена верига.
Парентерална хранителна подкрепа при остро катаболитно заболяване, усложнено с остра бъбречна недостатъчност
Непротеинова енергия Kcal/(kg.d) протеин или аминокиселина g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (пациенти на дневна диализа)
Въпроси, изискващи внимание: Обикновено се предпочита перорално или ентерално хранене; ако не се понася, се използва парентерално хранене: енергията се състои от глюкоза [3~5g/(kg.d)] и мастна емулсия [0.8~1.0g/(kg.d))]; неесенциалните аминокиселини (тирозин, аргинин, цистеин, серин) на здрави хора стават условно есенциални аминокиселини по това време. Кръвната захар и триглицеридите трябва да се следят.
Таблица 4-2-4 Препоръчително дневно количество общо парентерално хранене
Енергийна стойност 20~30Kcal/(кг.д) [Добавена вода 1~1.5ml на 1Kcal/(кг.д)]
Глюкоза 2~4 г/(кг.д) Мазнини 1~1,5 г/(кг.д)
Съдържание на азот 0,1~0,25 г/(кг.д) Аминокиселина 0,6~1,5 г/(кг.д)
Електролити (средна дневна нужда за парентерално хранене за възрастни) Натрий 80~100 mmol Калий 60~150 mmol Хлор 80~100 mmol Калций 5~10 mmol Магнезий 8~12 mmol Фосфор 10~30 mmol
Мастноразтворими витамини: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Водоразтворими витамини: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Пантотенова киселина 15 мг Ниацинамид 40 мг Фолиева киселина 400 мкг 100 мг
Микроелементи: мед 0.3mg йод 131ug цинк 3.2mg селен 30~60ug
Молибден 19µg Манган 0.2~0.3mg Хром 10~20µg Желязо 1.2mg
Време на публикуване: 19 август 2022 г.