Парентерално хранене/общо парентерално хранене (TPN)

Парентерално хранене/общо парентерално хранене (TPN)

Парентерално хранене/общо парентерално хранене (TPN)

Основна концепция
Парентералното хранене (PN) е доставката на хранене от интравенозно като хранителна подкрепа преди и след операция и за критично болни пациенти.Цялото хранене се доставя парентерално, наречено пълно парентерално хранене (TPN).Пътищата на парентерално хранене включват периферно интравенозно хранене и централно интравенозно хранене.Парентералното хранене (PN) е интравенозно доставяне на хранителни вещества, необходими на пациентите, включително калории (въглехидрати, мастни емулсии), есенциални и неесенциални аминокиселини, витамини, електролити и микроелементи.Парентералното хранене се разделя на пълно парентерално хранене и частично допълнително парентерално хранене.Целта е да се даде възможност на пациентите да поддържат хранителен статус, наддаване на тегло и заздравяване на рани, дори когато не могат да се хранят нормално, а малките деца могат да продължат да растат и да се развиват.Интравенозните инфузионни пътища и инфузионни техники са необходими гаранции за парентерално хранене.

Показания

Основните индикации за парентерално хранене са тези със стомашно-чревна дисфункция или недостатъчност, включително тези, които се нуждаят от поддръжка на домашно парентерално хранене.
Значителен ефект
1. Стомашно-чревна обструкция
2. Абсорбционна дисфункция на стомашно-чревния тракт: ① Синдром на късото черво: обширна резекция на тънкото черво >70%~80%;② Заболяване на тънките черва: заболяване на имунната система, чревна исхемия, множество чревни фистули;③ Радиационен ентерит, ④ Тежка диария, неразрешима Сексуално повръщане > 7 дни.
3. Тежък панкреатит: Първа инфузия за спасителен шок или MODS, след като жизнените показатели са стабилни, ако чревната парализа не е елиминирана и ентералното хранене не може да се понесе напълно, това е индикация за парентерално хранене.
4. Високо катаболно състояние: обширни изгаряния, тежки комбинирани наранявания, инфекции и др.
5. Тежко недохранване: Недохранването с белтъчно-калориен дефицит често е придружено от стомашно-чревна дисфункция и не може да понася ентерално хранене.
Поддръжката е валидна
1. Периоперативен период на голяма операция и травма: Хранителната подкрепа няма значителен ефект върху пациенти с добър хранителен статус.Напротив, може да увеличи инфекциозните усложнения, но може да намали следоперативните усложнения при пациенти с тежко недохранване.Тежко недохранените пациенти се нуждаят от хранителна подкрепа за 7-10 дни преди операцията;за тези, за които се очаква да не успеят да възстановят стомашно-чревната функция в рамките на 5-7 дни след голяма операция, парентералната хранителна поддръжка трябва да започне в рамките на 48 часа след операцията, докато пациентът може да получи адекватно хранене.Ентерално хранене или прием на храна.
2. Ентерокутанни фистули: При условие на инфекциозен контрол и адекватен и правилен дренаж, хранителната подкрепа може да накара повече от половината от ентерокутанните фистули да се излекуват сами и окончателната операция се превърна в последното лечение.Парентералното хранене може да намали секрецията на стомашно-чревна течност и потока от фистула, което е от полза за контролиране на инфекцията, подобряване на хранителния статус, подобряване на процента на излекуване и намаляване на хирургичните усложнения и смъртността.
3. Възпалителни заболявания на червата: Болест на Crohn, улцерозен колит, чревна туберкулоза и други пациенти са в активен стадий на заболяването или са усложнени с абдоминален абсцес, чревна фистула, чревна обструкция и кървене и др., парентералното хранене е важен метод на лечение.Може да облекчи симптомите, да подобри храненето, да даде почивка на чревния тракт и да улесни възстановяването на чревната лигавица.
4. Пациенти с тежко недохранени тумори: За пациенти със загуба на телесно тегло ≥ 10% (нормално телесно тегло) трябва да се осигури парентерално или ентерално хранене 7 до 10 дни преди операцията, до ентерално хранене или връщане към хранене след операцията.до.
5. Недостатъчност на важни органи:
① Чернодробна недостатъчност: пациентите с чернодробна цироза са в отрицателен хранителен баланс поради недостатъчен прием на храна.По време на периоперативния период на чернодробна цироза или чернодробен тумор, чернодробна енцефалопатия и 1 до 2 седмици след чернодробна трансплантация, тези, които не могат да се хранят или да получават ентерално хранене, трябва да получат парентерално хранене Хранителна подкрепа.
② Бъбречна недостатъчност: остро катаболно заболяване (инфекция, травма или полиорганна недостатъчност), комбинирано с остра бъбречна недостатъчност, пациенти на диализа с хронична бъбречна недостатъчност с недохранване и се нуждаят от подкрепа за парентерално хранене, тъй като не могат да ядат или да получават ентерално хранене.По време на диализа за хронична бъбречна недостатъчност, сместа за парентерално хранене може да се влива по време на интравенозно кръвопреливане.
③ Сърдечна и белодробна недостатъчност: често се комбинира с белтъчно-енергийно смесено недохранване.Ентералното хранене подобрява клиничния статус и стомашно-чревната функция при хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и може да бъде от полза за пациенти със сърдечна недостатъчност (липсват доказателства).Идеалното съотношение на глюкоза към мазнини при пациенти с ХОББ все още не е определено, но съотношението на мазнините трябва да се увеличи, общото количество глюкоза и скоростта на инфузия трябва да се контролират, трябва да се осигурят протеини или аминокиселини (поне lg/kg. d) и трябва да се използва достатъчно глутамин при пациенти с критично белодробно заболяване.Благоприятно е за защита на алвеоларния ендотел и свързаната с червата лимфоидна тъкан и намаляване на белодробните усложнения.④Възпалителна адхезивна чревна обструкция: периоперативната поддръжка на парентерално хранене за 4 до 6 седмици е от полза за възстановяването на чревната функция и облекчаването на обструкцията.

Противопоказания
1. Тези с нормална стомашно-чревна функция, адаптиращи се към ентерално хранене или възстановяващи стомашно-чревната функция в рамките на 5 дни.
2. Нелечими пациенти, без надежда за оцеляване, умиращи или необратима кома.
3. Тези, които се нуждаят от спешна операция и не могат да приложат хранителна подкрепа преди операцията.
4. Сърдечно-съдовата функция или тежките метаболитни нарушения трябва да бъдат контролирани.

Хранителен път
Изборът на подходящ начин на парентерално хранене зависи от фактори като историята на съдовата пункция на пациента, венозната анатомия, коагулационния статус, очакваната продължителност на парентералното хранене, условията на лечение (хоспитализирани или не) и естеството на основното заболяване.За хоспитализираните пациенти краткосрочната периферна венозна или централна венозна интубация е най-честият избор;за пациенти с продължително лечение в извънболнични условия най-често се използват периферна венозна или централна венозна интубация или кутии за подкожна инфузия.
1. Периферно интравенозно парентерално хранене
Показания: ① Краткотрайно парентерално хранене (<2 седмици), осмотично налягане на хранителния разтвор под 1200mOsm/LH2O;② Централният венозен катетър е противопоказан или невъзможен;③ Инфекция на катетъра или сепсис.
Предимства и недостатъци: Този метод е прост и лесен за прилагане, може да избегне усложнения (механични, инфекции), свързани с централната венозна катетеризация, и е лесен за ранно откриване на появата на флебит.Недостатъкът е, че осмотичното налягане на инфузията не трябва да бъде твърде високо и се изисква многократна пункция, която е предразположена към флебит.Поради това не е подходящ за продължителна употреба.
2. Парентерално хранене чрез централна вена
(1) Показания: парентерално хранене за повече от 2 седмици и осмотично налягане на хранителния разтвор по-високо от 1200mOsm/LH2O.
(2) Път на катетеризация: през вътрешната югуларна вена, субклавиалната вена или периферната вена на горния крайник до горната празна вена.
Предимства и недостатъци: Катетърът на субклавиалната вена е лесен за преместване и грижи, а основното усложнение е пневмоторакс.Катетеризацията през вътрешната югуларна вена ограничава югуларното движение и превръзката и води до малко повече усложнения от локален хематом, артериално нараняване и инфекция на катетъра.Катетеризация от периферна вена до централна (PICC): Ценната вена е по-широка и по-лесна за поставяне от цефаличната вена, което може да избегне сериозни усложнения като пневмоторакс, но увеличава честотата на тромбофлебит и дислокация при интубация и трудността на операцията.Неподходящите пътища за парентерално хранене са външната югуларна вена и феморалната вена.Първият има висок процент на неправилно поставяне, докато вторият има висок процент на инфекциозни усложнения.
3. Инфузия с подкожно вграден катетър през централен венозен катетър.

Система за хранене
1. Парентерално хранене на различни системи (многобутилкови серийни, всичко в едно и диафрагмени сакове):
①Серийно предаване на няколко бутилки: Множество бутилки с хранителен разтвор могат да се смесват и предават последователно през „трипосочна“ или Y-образна инфузионна тръба.Въпреки че е прост и лесен за изпълнение, той има много недостатъци и не трябва да се препоръчва.
②Пълен хранителен разтвор (TNA) или всичко в едно (AIl-in-One): Технологията на асептичното смесване на общия хранителен разтвор е да комбинира всички ежедневни съставки за парентерално хранене (глюкоза, мастна емулсия, аминокиселини, електролити, витамини и микроелементи елементи) ) се смесват в торба и след това се вливат.Този метод прави въвеждането на парентерално хранене по-удобно, а едновременното въвеждане на различни хранителни вещества е по-разумно за анаболизма.Довършителни работи Тъй като мастноразтворимият пластификатор на торбичките от поливинилхлорид (PVC) може да причини определени токсични реакции, поливинилацетатът (EVA) в момента се използва като основна суровина за торбичките за парентерално хранене.За да се гарантира стабилността на всеки компонент в разтвора на TNA, подготовката трябва да се извърши в посочения ред (вижте Глава 5 за подробности).
③Диафрагмена торба: През последните години се използват нови технологии и пластмаси от нов материал (полиетилен/полипропиленов полимер) в производството на готови торбички за разтвор за парентерално хранене.Новият продукт с пълен хранителен разтвор (двукамерен сак, трикамерен сак) може да се съхранява при стайна температура в продължение на 24 месеца, като се избягва проблемът със замърсяването на хранителния разтвор, приготвен в болницата.Може да се използва по-безопасно и удобно за инфузия на парентерално хранене през централна вена или периферна вена при пациенти с различни хранителни нужди.Недостатък е, че не може да се постигне индивидуализация на формулата.
2. Състав на разтвор за парентерално хранене
В зависимост от хранителните нужди и метаболитния капацитет на пациента, формулирайте състава на хранителните препарати.
3. Специална матрица за парентерално хранене
Съвременното клинично хранене използва нови мерки за по-нататъшно подобряване на хранителните състави за подобряване на поносимостта на пациентите.За да се отговори на нуждите от хранителна терапия, специални хранителни субстрати са осигурени за специални пациенти за подобряване на имунната функция на пациента, подобряване на функцията на чревната бариера и подобряване на антиоксидантния капацитет на организма.Новите специални хранителни препарати са:
①Мазнена емулсия: включително структурирана мастна емулсия, дълговерижна, средноверижна мастна емулсия и мастна емулсия, богата на омега-3 мастни киселини и др.
②Аминокиселинни препарати: включително аргинин, глутамин дипептид и таурин.
Таблица 4-2-1 Енергийни и протеинови нужди на хирургични пациенти
Състояние на пациента енергия Kcal/(kg.d) протеин g/(kg.d) NPC: N
Нормално-умерено недохранване 20~250,6~1,0150:1
Умерен стрес 25~301.0~1.5120:1
Висок метаболитен стрес 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Горене 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N непротеиново съотношение калории към азот
Парентерално хранене при хронично чернодробно заболяване и чернодробна трансплантация
Непротеинова енергия Kcal/(kg.d) протеин или аминокиселина g/(kg.d)
Компенсирана цироза 25~35 0,6~1,2
Декомпенсирана цироза 25~35 1.0
Чернодробна енцефалопатия 25~35 0,5~1,0 (увеличаване на съотношението на аминокиселините с разклонена верига)
25~351.0~1.5 след чернодробна трансплантация
Въпроси, изискващи внимание: обикновено се предпочита орално или ентерално хранене;ако не се понася, се използва парентерално хранене: енергията се състои от глюкоза [2g/(kg.d)] и мастна емулсия със средна дълга верига [1g/(kg.d)], мазнините представляват 35~50% на калории;Източникът на азот се осигурява от съставни аминокиселини, а чернодробната енцефалопатия увеличава дела на аминокиселините с разклонена верига.
Парентерално хранене при остро катаболно заболяване, усложнено с остра бъбречна недостатъчност
Непротеинова енергия Kcal/(kg.d) протеин или аминокиселина g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (пациенти на ежедневна диализа)
Въпроси, изискващи внимание: обикновено се предпочита орално или ентерално хранене;ако не се понася, се използва парентерално хранене: енергията се състои от глюкоза [3~5g/(kg.d)] и мастна емулсия [0.8~1.0g/(kg.d) )];несъществените аминокиселини (тирозин, аргинин, цистеин, серин) на здрави хора стават условно незаменими аминокиселини по това време.Трябва да се следи кръвната захар и триглицеридите.
Таблица 4-2-4 Препоръчително дневно количество общо парентерално хранене
Енергия 20~30Kcal/(kg.d) [Доставка на вода 1~1.5ml на 1Kcal/(kg.d)]
Глюкоза 2~4g/(kg.d) Мазнини 1~1.5g/(kg.d)
Съдържание на азот 0.1~0.25g/(kg.d) Аминокиселина 0.6~1.5g/(kg.d)
Електролити (средна дневна нужда за възрастни на парентерално хранене) Натрий 80~100 mmol Калий 60~150 mmol Хлор 80~100 mmol Калций 5~10 mmol Магнезий 8~12 mmol Фосфор 10~30 mmol
Мастноразтворими витамини: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Водоразтворими витамини: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Пантотенова киселина 15mg Ниацинамид 40mg Фолиева киселина 400ugC 100mg
Микроелементи: мед 0.3mg йод 131ug цинк 3.2mg селен 30~60ug
Молибден 19ug Манган 0.2~0.3mg Хром 10~20ug Желязо 1.2mg

 


Време на публикуване: 19 август 2022 г